Catatan OGSO #10

Pada kesempatan kali ini saya bermaksud berbagi catatan mata kuliah Obat Gangguan Saraf dan Otot mengenai materi osteoarthritis yang dibawakan oleh kelompok 8 yang terdiri dari Rindhu, Tyas, Afifah, Debby, Agnes, dan Stephanie.

Osteoarthritis merupakan radang pada tulang dan sendi yang bersifat kronis dan progresif disertai kerusakan tulang rawan (kartilago), sendi (terutama diartrodial perifer dan rangka aksial), dan tulang di dekatnya disertai dengan proliferasi tulang dan jaringan lunak di dalam dan di sekitar sendi yang terkena. 

Penyakit ini ditandai dengan kerusakan atau hilangnya kartilago artikular yang berakibat pada pembentukkan osteofit, rasa sakit, pergerakan terbatas dengan atau tanpa disertai inflamasi. Biasanya tesrjadi pada lokasi berikut di tubuh yaitu di tulang belakang, pinggul, tangan, lutut, dan kaki.

Penyakit ini biasa terjadi pada lansia dengan usia lebih dari 50 tahun.

Penyakit ini disebabkan oleh adanya peningkatan enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi seperti proteoglikan yang mana merupakan zat yang membentuk daya lentur tulang rawan serta kolagen, maka terjadinya kerusakan setempat secara progresif dan memicu terbentuknya tulang baru pada dasar lesi sehingga membentuk osteofit yang menyebabkan nyeri.

Pada osteoartritis (OA), bantalan tulang rawan antara tulang akan menipis dalam sendi. Jika OA semakin memburuk, tulang rawan hilang dan menggosok tulang pada tulang. Tulang tumbuh taji (body spurs) atau biasanya membentuk sekitar sendi. Ligamen mengendurkan otot di sekitar sendi dan menjadi lemah. 

OA terjadi karena adanya kerusakan sel tulang rawan secara progresif yang diikuti dengan adanya pembentukkan tulang yang baru, kemudian diikuti dengan adanya perubahan pada metabolisme tulang yang mana kemudian dapat meningkatkan aktivitas enzim yang menyebabkan adanya penurunan pada kadar proteoglikan dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi, kemudian dapat terjadi fibrilasi (robeknya kartilago yang tidak mengandung kalsium), mikrofraktur, dan inflamasi.

Berikut merupakan evolusi dari OA.

OA dapat diklasifikasikan menjadi OA primer dan OA sekunder. OA primer biasanya terkait dengan penuaan, sementara OA sekunder kaitannya dengan obesitas, fraktur atau cedera sendi, dan timbunan kristal asam urat.

Pada obesitas, terjadi peningkatan beban biomedik pada sendi lutut dan panggul selama aktivitas. Tekanan pada lutut dan panggul selama aktivitas 2-4 kali lebih besar dari berat badan normal sehingga efek berat badan yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan pada lutut dan panggul.

Secara klinis OA dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu subklinis, manifes, dan dekompensasi. Pada subklinis, belum ada keluhan atau tanda klinis lain, kelainan baru terbatas pada tingkat seluer dan biokimiawi sendi. Pada manifes penderita datang ke dokter karena mulai merasakan keluhan sendi, kerusakan kartilago bertambah luas disertai reaksi peradangan. Dekompensasi terjadi ketika kartilago telah rusak dan bahkan sampai terjadi deformitas dan kontraktur, biasanya perlu mendapatkan tindakan pembendahan.

Gejala pada pasien OA antara lain nyeri sendi, kaku atau keterbatasan gerak pada sendi, pembengkakkan sedi, bunyi pada persendian (crepitus), dan perubahan pola jalan.

Faktor risiko penyakit OA antara lain umur, faktor genetik, obesitas, trauma, komplikasi dari arthritis lain, wear dan tear (penggunaan sendi secara berlebihan, misalnya pada atlet).

Diagnosis OA dilakukan dengan cara melihat gejala, melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan dengan X-Ray, menganalisis cairan sendi (bila terjadi peradangan infeksi, atau akibat asam urat), melakukan MRI (untuk menentukan penyebab nyeri dan gambaran detail tulang rawan sendi, dan melakukan tes darah biasanya LED sedikit meningkat dan terjadi leukositosis yang mana sel darah putih berkurang dari 2000/ml.

Algoritme terapinya adalah sebagai berikut.

Kesimpulannya untuk terapi nyeri akibat OA ini, sama seperti terapi pada nyeri umumnya, jika masih ringan perlu dipertimbangkan terapi nonfarmakologinya seperti beristirahat, terapi fisik pada gerakan, kekuatan otot, dan pengaturan pola makan. Jika respon tidak cukup maka dapat dilanjutkan dengan penggunaan obat analgesik oral seperti asetaminofen atau obat topikal seperti kapsaisin. Jika respon tidak cukup juga maka dapat dipilih obat AINS uyang lain, obat ini sebaiknya digunakan pada pasien yang tidak ada masalah pada saluran cernanya. Sementara untuk pasien yang usianya lebih dari 65 tahun yang fungsi organnya telah menurun, terutama saluran pencernaannya, perlu dipertimbangan obat-obatan AINS yang selektif COX 2 sehingga efek samping terhadap saluran cernanya tidak ada, contoh obatnya Celecoxib. Selain obat AINS selektif COX2, dapat pula digunakan PPI atau Proton Pump Inhibitor. Untuk nyeri yang berat, dapat dipertimbangkan analgesik narkotik.

Jadi golongan obat yang biasa digunakan pada terapi farmakologi ini antara lain obat golongan analgesik oral, NSAID, NSAID selektif COX2, Analgesik topikal, dan suplemen nutrisi.

Analgesik oral seperti asetaminofen biasa digunakan sebagai lini pertama, namun tidak boleh digunakan dalam jangka waktu yang lama terkait dengan efek sampingnya yang bersifat hepatotoksik. 

Yang termasuk obat golongan AINS antara lain ibuprofen, naproksen dll. Hal ini sudah sering dibicarakan pada catatan sebelum-sebelumnya. Obat golongan AINS selektif 2 juga sudah banyak disebutkan pada catatan yang sebelumnya.

Glukosamin dan kondroitin dapat digunakan sebagai suplemen nutrisi. Glukosamin dapat menstimulasi matriks kartilago dan melindungi dari kerusakan oksidatif. Sementara kondroitin sering diadministrasi bersama glukosamin persendian untuk menghambat enzim degradatif dan menyediakan substrat untuk produksi proteoglikan. Obat ini dapat menjadi pilihan terapi pasien OA di persendian terutama di bagian lutut.

Terapi intraartikular dapat dilakukan misalnya dengan injeksi intraartikular asam hialuronat atau kortikosteroid. Asam hialuronat mekanisme kerjanya masih belum jelas, namun diketahui dapat menginhibisi mediator inflamasi dan degradasi kartilago, menstimulasi matriks kartilago, dan memberikan efek neuroprotektif.

Analgesik narkotik atau opioid contohnya adalah tramadol, digunakan untuk nyeri berat, efek sampingnya pusing, mual, muntah, dan lesu. Perlu dihindari pemberiannya pada pasien yang sedang menggunakan MAO inhibitor karena tramadol dapat menginhibisi uptake norepinefrin dan serotonin.

Analgesik topikal yang digunakan untuk nyeri ringan biasanya contohnya metil salisilat, mentol, kamfer, dan capsaicin, Capsaicin dapat meredakan rasa sakit dengan menghilangkan substansi P dari sensori di tulang belakang sehingga menghambat transmisi rasa sakit. Capsaicin tidak cocok untuk nyeri akut, dapat memberikan rasa sensasi panas dan terbakar. 

Terapi nonfarmakologi yang dapat dilakukan yaitu dengan konseling, mendapatkan informasi dan edukasi. Pasien OA perlu mengetahui apa yang terjadi pada persendiannya sehingga tahu bagaimana mengatasinya. Sebelumnya bisa jadi pasien akan lebih memilih diam dan beraktivitas seminimal mungkin, hal ini kurang tepat karena dengan demikian otot-ototnya akan menjadi lemah jika jarang digunakan sehingga beban ke sendi akan menjadi lebih berat saat berjalan atau bangun dari duduk lalu menyebabkan nyeri makin hebat. Pasien OA harus berusaha tetap dapat melakukan aktivitas sehari-hari, latihan, dan tidak menjadikan beban bagi orang di sekitaranya. Oleh karena itulah edukasi penting dalam penanganan penyakit OA ini.

Untuk OA yang disebabkan oleh obesitas maka berat badan perlu diatur. Jika berat badan turun 1 kg maka beban yang ditanggung sendi untuk menahan tubuh akan berkurang 4 kg.

Terapi fisik dengan panas atau dingin dan latihan fisik akan membantu menjaga dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot.

Banyak juga pasien yang melakukan penyembuhan tanpa obat yaitu dengan menggunakan handuk hangat, kantung panas, atau mandi air hangat sehingga dapat mengurangi kekakuan dan rasa sakit. Terkadang menggunakan kantung es yang dibungkus handuk juga dapat menghilangkan rasa sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu.

Istirahat yang cukup juga perlu dipertimbangkan, pasien harus belajar mendeteksi tanda-tanda tubuh dan mengetahui kapan harus menghentikan atau memperlambat aktivitas. Hal ini untuk mencegah rasa sakit karena aktivitas yang berlebihan.

Latihan fisik yang sesuai antara lain latihan fisik aerobik untuk meningkatkan kekuatan dan kebugaran dan dapat mengontrol berat badan.

Memakai alat bantu seperti tongkat, walker, atau "deker" atau suatu alat pelindung untuk sendi juga dapat membantu dalam melakukan aktivitas. Berikut merupakan gambar deker.

Pembedahan merupakan pengobatan untuk pasien OA yang sangat parah dan tidak dapat disembuhkan hanya dengan terapi farmakologi dan nonfarmakologi. Saat ini, lebih dari 80% dari kasus bedah OA adalah penggantian sendi. Setelah operasi dan rehabilisasi, biasanya pasien akan merasakan hilangnya rasa nyeri dan berkurangnya bengkak dan lebih mudah bergerak.

Demikian yang dapat saya share, semoga bermanfaat dan dapat meningkatkan pemahaman. Sebaiknya merujuk ke literatur yang lain jika bermaksud untuk membuat suatu tulisan. Terima kasih sudah berkunjung :)